Ce domaine regroupe un ensemble d’actes chirurgicaux pratiqués depuis de nombreuses années, bien maîtrisés, et sur lesquels la communauté des chirurgiens maxillo-faciaux bénéficie d’un recul considérable. Quelle qu’elle soit, l’intervention chirurgicale est toujours associée à une prise en charge orthodontique. En effet, il faut non seulement repositionner correctement les arcs mandibulaires et maxillaires mais aussi corriger les malocclusions dentaires associées, défauts d’alignement des dents sur les mâchoires.

Pourquoi réaliser une intervention de chirurgie orthognathique ?

Quelle qu’en soit la cause (origine congénitale, trouble de la croissance, traumatisme…), les conséquences potentielles d’un mauvais positionnement des mâchoires sont variées.

Elles peuvent être d’ordre esthétique (menton fuyant ou trop marqué, asymétrie, visage trop long ou trop court etc.), avec de fréquentes répercussions psychologiques.

Mais, les inconvénients induits sont aussi parfois fonctionnels :

• difficultés à mordre, à croquer, à mâcher,
• problèmes au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire, souvent causes de douleurs faciales, cervicales ou temporales,
• ce type d’affections peut par ailleurs déboucher sur des traumatismes dentaires (déchaussement voire perte de certaines dents) ou rendre plus compliquée la mise en place de certains traitements implantaires ou prothétiques.
• enfin, apnée du sommeil, troubles de l’élocution ou de la prononciation et ronflement excessif, constituent autant d’effets négatifs potentiels.

Les différentes étapes de la chirurgie orthognathique

La plupart du temps réalisé sur des sujets dont la croissance est terminée, le traitement se décompose en 4 étapes :

• bilan initial,
• préparation orthodontique préopératoire,
• intervention chirurgicale,
• finitions orthodontiques.

1 – Bilan initial

Au cours de cette étape préliminaire, un examen clinique approfondi est réalisé par le chirurgien et l’orthodontiste. Le but est alors d’étudier l’état général de la dentition du patient (malocclusion, déchaussement etc.) et les défauts du visage, de face comme de profil. Au cours de ce premier diagnostic a aussi lieu la recherche d’éventuels troubles de la respiration, de l’élocution ou de la déglutition.

Des radiographies sont par ailleurs réalisées, non seulement pour étudier les arcades dentaires (orthopantomographie) mais aussi leur positionnement par rapport au crâne (téléradiographies de face et de profil).

Sur la base de ces différents résultats, des modèles, parfois en plâtre, mais de plus en plus souvent numériques, sont fabriqués. Ils servent à analyser les rapports des dents entre elles mais aussi à simuler les futurs gestes chirurgicaux.

L’ensemble de cette phase du cycle préopératoire permet finalement d’établir un plan de traitement entièrement personnalisé qui dépend de la complexité et de l’ampleur du mauvais positionnement des mâchoires.

2 – Traitement orthodontique préopératoire

Avant l’intervention, le traitement orthodontique indispensable dure de 6 à 18 mois. Son but est de préparer les arcades dentaires à la chirurgie en repositionnant correctement les dents. Ses effets ne sont pas forcément ressentis par le patient comme une amélioration car il a souvent tendance à accroître l’éloignement entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires. C’est uniquement après la chirurgie qu’elles se toucheront bouche fermée.

Parfois, l’orthodontie peut être complétée par l’extraction de certaines dents, prémolaires et dents de sagesse notamment. Au cours de toute cette phase, dont dépend le succès du traitement dans son ensemble, il est essentiel que le sujet se conforme strictement aux recommandations de l’orthodontiste.

3 – Déroulement de l’intervention chirurgicale

Immédiatement avant l’opération, un nouvel examen clinique est réalisé, complété par de nouvelles radiographies et la fabrication de nouveaux modèles, correspondant à l’état de la dentition après traitement orthodontique. L’objectif est de confirmer et d’affiner si nécessaire les gestes chirurgicaux à réaliser.

L’intervention a toujours lieu sous anesthésie générale. En fonction de sa complexité, elle dure de 1 à 4 heures.

Les incisions sont majoritairement localisées dans la cavité buccale et restent donc invisibles. Parfois, il peut cependant s’avérer nécessaire de réaliser des incisions externes. De taille extrêmement réduite (4 ou 5 millimètres), elles sont alors situées à l’arrière de chaque joue et la rançon cicatricielle associée est donc négligeable.

Au cours de l’intervention, le chirurgien va devoir réaliser des ostéotomies mandibulaires et/ou maxillaires, gestes qui consistent à sectionner les os pour pouvoir les repositionner correctement. Ils sont ensuite « fixés » en position par ostéosynthèse, grâce à des plaques ou des vis en titane. Ces différents éléments ne sont pas visibles mais peuvent parfois être détectables par palpation. Selon les habitudes du chirurgien et les souhaits du patient, ils peuvent être conservés à vie ou retirés dans l’année qui suit l’opération.

Les montages obtenus sont d’emblée stables et le patient peut donc ouvrir et fermer la bouche dès l’intervention terminée.

Les différentes interventions de chirurgie orthodontique

4 – Phase post-opératoire

Les suites opératoires

La durée d’hospitalisation n’excède jamais une semaine et dépend de l’ampleur de l’intervention réalisée. Le traitement médical post-opératoire dure de 7 à 15 jours et doit être strictement respecté. Il inclut généralement des antibiotiques, des antalgiques et des médicaments qui aident à réduire la formation d’œdèmes, réaction classique et normale, observée au niveau des joues et du cou environ 2 jours après l’opération. Leur disparition, facilitée par l’utilisation de poches de glace, est assez marquée la première semaine mais prend au total 1 mois.

Les ecchymoses ne doivent pas non plus inquiéter le patient. Leur apparition est plus spectaculaire que grave, au niveau des joues et du cou. Elles régressent ensuite spontanément de manière progressive en environ 6 semaines.

Les douleurs post-opératoires sont modérées et bien prises en charge par le traitement antalgique prescrit.

La limitation de l’amplitude de l’ouverture buccale est une conséquence classique et transitoire de la chirurgie des mâchoires. Ainsi, il est fortement conseillé de se livrer dès les premiers jours à des exercices de kinésithérapie pluriquotidiens.

Alimentation

L’alimentation du patient doit être adaptée pour permettre à la cicatrisation et à la consolidation osseuse de s’opérer normalement. Les aliments liquides et mixés sont à préférer les 2 premières semaines, leur densité pouvant ensuite être progressivement augmentée. Il faut en moyenne 6 semaines pour pouvoir se réalimenter tout à fait normalement.

Dans les jours qui suivent l’opération, l’hygiène dentaire est plus difficile à assurer, notamment sur la face interne des dents. Il est donc préférable de réduire la consommation de sucre de manière conséquente. Par ailleurs, il est conseillé de prendre les repas dans le calme, à heure fixe, en augmentant leur fréquence jusqu’à 6 fois par jour, pour que les apports nutritifs quotidiens soient satisfaisants.

Suivi post-opératoire et reprise des activités  

Les visites de contrôle avec le chirurgien sont classiquement organisées après 1, 6 puis 12 mois. Ce planning peut néanmoins être adapté, en particulier en fonction de l’âge du patient et du type de chirurgie qui a été pratiqué. Au cours de toute cette période, l’orthodontiste assure en parallèle une surveillance.

Un arrêt de travail est toujours à prévoir. Sa durée est approximativement d’un mois en cas d’activité sédentaire, deux lorsque le patient exerce un métier qui requiert des efforts physiques plus importants.

La reprise des activités sportives est rythmée par le praticien en fonction de l’évolution du sujet. Les sports individuels et doux (marche, natation…), sans risque de chute ou de traumatismes, peuvent en général être repris au bout d’un mois. Il faut en revanche attendre 8 semaines pour les sports plus exigeants physiquement (tennis, course à pied…) et 3 mois si l’activité comporte un risque de choc significatif, comme pour le football, le handball, le rugby ou les sports de combat.

Les finitions orthodontiques post-opératoires

Il s’agit d’une étape du traitement indispensable, pour ajuster parfaitement la position des dents mandibulaires et maxillaires. Elle dure de 3 à 9 mois, et ne doit en aucun cas être abrégée, au risque sinon de laisser apparaître une instabilité occlusale qui pourrait entraîner une récidive.

Résultats

Une fois l’intervention réalisée, le repositionnement des mâchoires est immédiatement visible. Le résultat final n’est toutefois observable qu’au bout de 2 ou 3 mois, temps nécessaire pour que les œdèmes se résorbent complètement et que l’ensemble des fonctions musculaires ait été restauré.

Chirurgie orthognathique : quelles complications possibles ?

Si les complications sont rares, elles restent en théorie possible, comme pour tout acte chirurgical, de façon per ou post-opératoire.

Saignements

Pour prévenir le risque hémorragique, un bilan de coagulation est toujours réalisé avant l’intervention. Dans la majeure partie des cas, les saignements restent modérés, cantonnés au foyer opératoire, et ne nécessitent pas de transfusion sanguine, sauf pathologie particulière du patient. Il est néanmoins assez fréquent de poser des petits drains de chaque côté du cou pendant 48 heures pour prévenir la formation d’hématomes.

Infections

Par ailleurs, comme toujours en matière de chirurgie, le risque infectieux existe. Il est cependant relativement limité au niveau facial. Si elles se développent, les infections sont souvent sans gravité, liées à la flore microbienne buccale, et sont bien prises en charge par un traitement antibiotique et des soins locaux comme des bains de bouche. Il est rarissime de devoir procéder à une intervention chirurgicale, drainage ou autre, pour les soigner.

Déplacement des fragments

Pour sa part, le déplacement des fragments osseux reste un phénomène exceptionnel, son occurrence étant largement limitée grâce aux matériaux d’ostéosynthèse mis en place (vis et plaques). S’il se produit néanmoins, cela peut alors nécessiter un blocage de quelques semaines entre la mandibule et les maxillaires ou une intervention secondaire pour corriger la position et renforcer l’ostéosynthèse.

Troubles de la sensibilité

Enfin, des troubles de la sensibilité sont parfois rapportés, transitoires la plupart du temps. Ils sont plus fréquents sur la lèvre inférieure, lorsque l’intervention concernait la mandibule, et peuvent parfois se prolonger quelques mois. Beaucoup plus rarement, ces troubles sensitifs peuvent perdurer, surtout dans les changements de position de la mandibule de grande amplitude.

Questions fréquentes sur la chirurgie orthognathique

Existe-t-il un risque anesthésique ?

Les patients traités sont a priori plutôt jeunes et donc en bonne santé. Les risques liés à l’anesthésie, s’ils existent, sont donc considérablement réduits. De plus, une consultation avec l’anesthésiste est organisée de façon obligatoire quelques semaines en amont de l’intervention. Elle permet d’éliminer toute forme de contre-indication et de prescrire des examens supplémentaires si nécessaire.

Quelle est la rançon cicatricielle d’une intervention de chirurgie orthognathique ?

Elle est inexistante. Dans l’immense majorité des cas, toutes les incisions sont réalisées à l’intérieur de la cavité buccale. Dans les cas plus rares ou des incisions externes s’avèrent nécessaires, elles restent de taille négligeable (quelques millimètres) et sont positionnées en arrière des joues. Les cicatrices induites sont donc invisibles après quelques semaines. Il convient néanmoins de les protéger du soleil et de leur apporter les soins nécessaires les premiers temps.

Les interventions sont-elles douloureuses ?

C’est une question récurrente, les patients étant souvent impressionnés par le fait que certains os soient sectionnés au cours du traitement chirurgical. Pourtant, les douleurs induites sont vraiment extrêmement réduites et bien prises en charge par le simple traitement antalgique prescrit. Les sujets opérés ressentent davantage une gêne liée à la formation des œdèmes post-opératoires qui régressent en environ 1 semaine par application de poches de glace et prise orale de médicaments adaptés.

Combien de temps faut-il pour manger et parler une fois l’opération réalisée ?

Après ostéotomie, les vis et les plaques mises en place assurent déjà une très bonne cohésion mécanique des mâchoires. Il est donc immédiatement possible d’ouvrir la bouche après l’intervention et le patient peut donc parler et s’alimenter. Des précautions sont cependant nécessaires pour éviter la mastication les premières semaines, en adaptant le régime alimentaire et sa consistance.

Conclusion

La chirurgie orthognathique permet de corriger une mauvaise position des arcs mandibulaire et maxillaire, traitant ou prévenant des conséquences esthétiques, fonctionnelles et psychologiques. Il s’agit d’un domaine sur lequel le corps médical dispose d’un recul conséquent et qui présente un taux de complications réduit. La réussite de cette pris en charge dépend en particulier du suivi strict du traitement orthodontique post-opératoire en l’absence duquel une récidive reste sinon possible.

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